現在、不動産ローンの
残債金額は？

【選択して下さい】 1～500万円 500～1000万円 1000～1500万円 1500～2000万円 2000～2500万円 2500～3000万円 3000～3500万円 3500～4000万円 4000～5000万円 5000万円以上

不動産ローン以外の借金総額は？
（奨学金や個人間等も全て含めて下さい）

【選択して下さい】 1～50万円 50～100万円 100～150万円 150～200万円 200～250万円 250～300万円 300～400万円 400～600万円 600～800万円 800～1000万円 1000万円以上

借入社数は
何社ですか？

【選択して下さい】 1～2社 3～4社 5～6社 7～8社 9～10社 11社以上

不動産ローンの滞納は
ございますか？

【選択して下さい】 今のところ滞納はない 2カ月以上滞納している 競売に関する通知が届いた

不動産ローン以外の借金滞納は
ございますか？

【選択して下さい】 今のところ滞納はない 2カ月以上滞納している 数年滞納している

現在のお仕事は？

【選択して下さい】 正社員 契約・派遣社員 求職活動中 アルバイト 自営業 会社経営者 無職 主婦

手取り収入を
お教えください。

【選択して下さい】 10万円以下 11〜15万円 16〜20万円 21〜25万円 26〜30万円 31〜50万円 51万円以上

現在の世帯形態

【選択して下さい】 一人世帯 家族世帯ありの同居 家族世帯ありの単身赴任 家族世帯ありの別居中 その他

今月の支払いをストップ
されたいですか？

【選択して下さい】 すぐにストップして欲しい 今のところ問題はない

過去に債務整理を
されたことはありますか？

【選択して下さい】 ない 任意整理をしたことがある 自己破産をしたことがある 個人再生をしたことがある

不動産は売却されたいですか？

【選択して下さい】 売却して全て解決したい 状況によっては売却も仕方ない できれば売却はしたくない 絶対に売却したくない 分からない

ご希望のお手続きは
ございますか
（複数回答ＯＫ）

任意売却

自己破産

個人再生（借金5分1）

任意整理（借金減額）

親族間売買

リースバック

その他

お住まいの地域

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

現在のご年齢をお教え下さい。

【選択して下さい】 20代 30代 40代 50代 60代 70代

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【選択して下さい】 本日 明日 いつでも可能

ご希望時間：

【選択して下さい】 9〜10時 10〜11時 11〜12時 12〜13時 13〜14時 14〜15時 15〜16時 17〜18時 18〜19時 19〜20時 何時でも可能

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