借入社数を
お教え下さい。

【選択して下さい】 1～2社 3～4社 5～6社 7～9社 10社以上 不明

現在の借入総額を
お教え下さい。

【選択して下さい】 ～30万円 31～50万円 51～100万円 101～150万円 151～200万円 201～250万円 251～300万円 301～400万円 401～500万円 501～700万円 701～999万円 1000万円以上 不明

毎月の返済額を
お教え下さい。

【選択して下さい】 〜2万円 2〜4万円 4〜6万円 6〜8万円 8〜10万円 10〜12万円 12〜15万円 15万円以上 不明

現在の返済や滞納状況を
お教え下さい。

【選択して下さい】 現在まで返済している 1～3か月滞納している 4～6カ月滞納している 7～1年滞納している 1～3年支払っていない 3年以上支払っていない 不明

毎月の手取り収入を
お教え下さい。

【選択して下さい】 無収入 ～5万円 5～10万円 10～15万円 15～20万円 20～25万円 25～30万円 30～40万円 40万円以上 不明

現在の雇用形態を
お教え下さい。

【選択して下さい】 無職 求職活動中 正社員 契約・派遣社員 アルバイト・パート 主婦 自営業 会社経営者 その他

過去に債務整理を
されたことはございますか？

【選択して下さい】 ない 任意整理をしたことがある 自己破産をしたことがある 個人再生をしたことがある 不明

裁判通知もしくは差押え通知は
ございますか？

【選択して下さい】 ない 現在届いている 過去に届いた記憶がある 不明

請求や支払いをストップ
されたいですか？

【選択して下さい】 直ぐにストップして欲しい 来月からストップして欲しい 今のところ問題ない

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